商業保險醫療險只要當下買了就是照著契約條款走，但健保制度不是，會隨著現代的文明病、醫療科技進步以及通貨膨脹….等等的因素做變動。
原本的制度發生了什麼事？
舊有的制度是以量論價、論病例計酬的給付方式，俗稱醫療服務吃到飽，民眾每個月只要付少少的健保費，到醫院看病用了多少醫療資源都可以實報實銷的概念，使每個人都能看病，不用擔心昂貴的醫療費用，保障弱勢族群的健康。等於買了一張無條件又無限制理賠的醫療險，比防疫險還要神的神單？！
站在民眾的角度，我都繳錢了，醫療資源不用白不用盡量用。
站在醫院的角度，讓病人多做點檢查、多拿點藥、住院多住幾天就可以換到很多健保點數，就可以賺更多錢，於是使得健保制度面臨快破產的狀況。
久而久之，在這樣的制度下必然會造成醫療資源的浪費，使得健保的保費入不敷出。
什麼是DRGs？
DRGs，英文全名是 Diagnosis Related Groups ，中文叫「診斷關聯群」，相信看了中文還是不懂這個詞的意思是什麼，DRGs是一種新的健保支付制度，白話來說就是同樣的疾病同樣的價格（菜單式的概念），一病一價，同樣的疾病不管用了什麼治療方式，健保都補助同樣的金額。
以健保署的定義解釋：將醫師診斷為同一類疾病、採取類似治療的疾病分在同一組，再依病人的年齡、性別、有無合併症或併發症、出院狀況等再細分組，並將同分組的疾病組合依過去醫界提供服務之數據為基礎，計算未來保險人應給付醫院之住院費用。
詳情可上健保署網站查看，目前是分成1700組，未來也有可能分的組合會更多。
在很多的國家都是採用這種制度，像是美國、加拿大、澳洲、紐西蘭、德國、比利時、愛爾蘭、捷克、葡萄牙、西班牙、法國、挪威、瑞典、日本、新加坡、韓國…
DRGs制度的影響
▶自費機會增加
健保的自費分為不給付項目、部分負擔、自付差額三種，其中2023年7月1日調漲的就是部分負擔。
▶部分負擔內容包含了門診、住院、藥品費用，規定在全民健康保險法的第43條、第47條。
▶自付差額常見的在於特殊的醫材費，例如常見的白內障水晶體、心臟支架或是人工膝關節等等，健保先幫你付的低消，剩下的費用要自己負擔。
生病就醫的時候，有些雜費項目或是手術，醫生會問你要用健保的還是要自費，若希望想要好一點的醫療品質就必須要自費，若希望手術過程中能減少痛苦或想要快點痊癒都必須要自費，若確定了要自行負擔費用，醫院會先讓你簽署一張自願付費同意書，再幫你進行後續的療程。健保署也統計過，大約有九成的民眾都是願意自費使用更好的醫療品質。
▶住院天數下降（幾何平均住院日）
每個疾病都有自己的標準住院天數，依照「幾何平均住院日」的原則來決定要住院幾天，以健保根據過往醫院提供的服務經驗所統計出來的，若病患的病情還沒穩定或痊癒，醫院不能以此數據要求提前出院；相對的，若經醫師判定已經穩定痊癒的狀況，也不能要求繼續住院。
大部分醫療險的理賠條件都是必須要住院，有些患者為了要保險理賠就要求自費住院，實際上，保險公司裡面也有自己的顧問醫師，會去審核你的疾病是不是有住院的必要性，若審核後發現沒有住院的必要，還是不會理賠的。
▶門診醫療變多
既然住院天數下降了，伴隨而來的就是門診醫療與門診手術變多了。門診，也就是當天看完診當天就可以回家休養，同樣的，門診手術的意思是不需要住院的手術，當天動完手術當天就可以離開醫院了，如果以前規劃的商業醫療險條款沒有門診手術，這塊就理賠不到。
部分重症疾病不適用DRGs制度
健保署建議民眾自行加強商業醫療險
連健保署也明白現行的健保制度無法滿足病患的需要，鼓勵民眾加強商業醫療險，不要過度的依賴健保。
▶實支實付型醫療險
主要加強健保不給付的自行負擔費用，重點加強補足雜費、門診手術的缺口。
▶加強癌症險
許多癌症治療像是標靶、質子治療、免疫療法、化療和未來新型的治療，都是健保不給付的項目，大多數治療也都是門診不一定會住院，加強防癌一次金來補足不小心罹癌的缺口。
▶注意保單條款手術定義範圍
注意你動的手術是健保的第二部第二章第七節（簡稱227)、3343還是保險公司的手術倍數表呢？
▶定期檢視保單，補足保障缺口
其實所有的醫療險都是落後的保單，會根據健保的環境以及醫療的進步去做設計與改變，在二代健保以前買的保單，大部分都沒有理賠雜費以及門診手術的保障，而很多人以前買的醫療險都是單一險種，像是終身醫療或是住院日額等等。
定期檢視你的保單，以免事情發生時才發現無法效益。
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